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原标题：医改从僵局渡向翻盘丨专访黄二丹
整合型医疗服务的模式构建，在医疗服务领域是极富价值的方向。欧美也是因为控费问题而倒逼所谓整合医疗服务的模式，但欧美原本就有比较健全的医疗市场体系，所以整合医疗服务只是在原来的基础上“打补丁”。
而中国探索整合医疗服务即是医保控费的需求，也是医改的需求。患者、医生、医保、医疗机构能不能在一个“牌桌”上同时开胡，共同受益，这需要制度设计。
文丨鱼多多
编辑丨尹磊
以人为本是一个老生常谈的目标，但黄二丹对整合医疗服务的核心追踪，依然无法绕过这个词汇，这里面既要以病患为本，还要以医护人员为本。
而在医保总量控制的情况下，还要有一套机制使市场各方利益趋同。具体抓手可能会是报销总费用管理体系，落地方式是以医疗服务集团的组织形态担负整合服务方。
这样的模式其实国外也是类似做法，但国内还只能存在于局部区域内的个案，无法形成大规模的应用势能。不过，随着医保控费的推进，国内也会倒逼整合医疗服务集团的模式探索！以下为卫计委卫生发展研究中心医院管理与改革研究室主任黄二丹第一人称讲述。
什么是给原有机制打补丁？
之前我在法国看到这样一个现象：一个不大会说法文的厨师有一天因为胃癌在街上晕倒了，结果他三天从医院回来后，身上带着三根管子。在随后的每一天，不停的有人来为他服务，一会儿有人给他送药，一会儿有护士来测血糖，完成服务完，他们都会在固定的一个单子上签字。
那么，给患者配备的服务是怎么做到无缝衔接的？要知道这些服务商有些来自不同的机构，甚至是不同区域的机构。后来在与一个法国大夫的探讨中，我发现这个事情其实很简单：医院每个科室都有一个公共事务员，当患者出院时，主管医生会把患者的这个案子交给他，然后事务员负责和基层对接，他知道基层的资源分布，懂得给患者做最有效的调动，而患者什么都不用管。
这与中国的医疗服务体系是有区别的。国外医疗体系建设的基础是假设患者什么都不懂，而国内的服务体系是假设患者什么都懂，这就导致了患者的就医体验不佳，从而使医患矛盾加剧。
国内曾经也有一套整合型医疗服务体系，是将强基层医疗服务体系作为第一推手来向中国来推动，但却出现叫好不叫座的局面。现在的情况是有些基层既没有药，也没有积极性，服务能力又差。
而国外存在的整合型医疗，主要有美国和欧洲两种体系。美国的口号是“以人为本”，强调把整个健康体系实现协调配合和纵向连续统一。而欧洲本质上是要实现控费，很大程度上是控制诊疗行为提高效率，花更少的钱做更多的事情。
无论是美国还是欧洲的医疗保险，都在建立一个管理网络，把家政服务、营养、往返医院的费用打包，在所有辖区内按人口付费来控制总费用。我曾看过一个法国的报告，他们仅务工费就占整个医保支出的15%~20%；另外一些欧美地区会在基层建立慢病管理网络，比如糖尿病、高血压、心脑血管往往是伴随发生的，管理网络会将几名医生组成一支团队，对一组类似的患者提供整合型服务。患者与医生按程序走完服务流程，随着整个病情得到遏制，产生的费用也是合理的。
我们研究更多的是Medicare（美国的老年保健医疗制度）和Medicaid（医疗补助制度），其中Medicaid在老年保险上会把患者进行分类，以五个档位自上而下形成一个金字塔型。顶端的核心人群是最受关注的，所有的人力、物力会集中针对这部分人提供，虽然他们可能只占3%的人口比例，但消耗的却是70%的保险经费。所以Medicaid的玩法是将患者进行分级，区别对一系列患者提供更加符合需求的医疗服务解决方案。
不难发现，美国的整合型医疗服务都是在原有体制上打补丁来控制费用，针对重点人群、重点环节打补丁。
卫计委卫生发展研究中心医院管理与改革研究室主任黄二丹
以人为本，人为何者？
但中国的医疗服务机制问题很多，仅打补丁肯定不成立。
那我们的各类问题根源在哪？我认为是在公立医院。那公立医院的根源又在哪？是公立医院人才配置的只进不出。
对比国际上的大医院，他们的医院人才配置就像一个加热器，只要医院“加热”，医生就能出来，但中国公立医院体系的出口像被堵死了一样，导致整个系统出现紊乱。具体说，当公立医院人满为患的时就要扩张，而且是无序的扩张，所以很多医院的骨科就分出了骨一、骨二、骨三、骨四多个科室，但干的都是一样的活。这就造成一方面公立医院人满为患，另外一方面体制外的人才稀缺。
导致一系列问题的根源就是人。人的配置应该从他的教育到职业、到流动、到自由的选择，按照这个市场的规律调控。但是目前国内的制度导致医生都愿意留在公立医院里，如果把这类制度死结解开，整个市场就有了调节空间。
国际上，2000年以后一直在提倡整合型医疗服务体系。整合型医疗服务体系看似与医联体有类似之处，但医联体讲究与机构之间的合作，以机构为出发点。而整合型医疗服务体系是以需求为出发，核心命题是以人为本，构成是患者和医生。
新体系，让医保可控
我国的医疗资源配置呈倒三角型。比如我们肚子疼，正常情况下是先去小医院，小医院看不了再到大医院。但目前大部分人的习惯是，不管大病小病，直接去大医院，造成三甲医院人满为患，专家时间严重被浪费。
这也符合我们之前给廊坊做规划时遇到的现象，他们的医保十分反对在当地建大医院，他们觉得廊坊靠近北京，北京有性价比很高的医疗服务，为什么当地还要建大医院？
但是他们并没有考虑到整体的诊疗流程，也没有考虑到患者的成本负担。
实际当地给患者报销的费用，是寥寥可数的。毋庸置疑，一个居民、一个家庭看病的成本远不止在医院产生的费用，还有后期的复诊，以及到外地看病产生的其他费用。而这些医保统统不考虑，让老百姓没有获得感。
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另外站在医保控费的角度说，目前医疗实际报销比最基本的指标都不是一个社会共识，还是民意报销。机构外、区域外产生的费用都不在医保范围内，这看起来划算，实际得不偿失。简单对比北京和上海，上海是本地患者和外地患者都在医保监管范围内，但北京是只覆盖本地医保，外地不管。结果是，整个上海费用控制住了，而北京看似可以让外地人补偿本地费用，但在医院里，医生不可能把某个药只给本地患者用不给外地患者用，这又延续了医保的失控。
所以我认为，在这种情况下，我国也迟早会形成一个全成本的报销总费用管理体系，将患者所有的误工费、陪护费、营养费都放在里面做全盘的概念。医保控制的越全，老百姓的获得感越好，这样国家也知道怎么做整体控制医保费用。
但值得注意的是，这对目前公共管理的要求会比较高，而现实却离它很远。但近的是什么？起码将基本的慢病管理和住院产生的误工费、营养费等纳入医保里，让越来越多费用发生在机构外，让医疗资源下沉。
比如从基层医疗做。我们曾经计算过，一个县医院一般覆盖40~50万人口，15-20个基层医疗机构，我们可以发挥中国组织优势，打造一个整合型的集团，机制是医保按人头付费到该集团里面。
这也间接解决了公立医院之间抱团，社会办医入不了局的问题。因为一旦形成这种机制，县域公立医院为了利润，一定会选择能够提供更加有成本效益的社会服务机构，最简单的比如说后勤、检验中心、放射中心。另一方面，服务提升使医疗下沉，也解决了区域外大医院人满为患的问题。
由此看，一个机制，让医保、医院、患者、医生在一个牌桌打麻将都赢的情况是可以实现的。但有个前提，就是医保要有整体的改革，至少不能再像过去按项目付费。
实际上，今天中国医疗市场环境也要求我们必须做出改革；其次，依靠我们现有的技术，还有体制、机制的方向倾斜，我们有基础做这件事情。
现在，就是看谁来整合，谁来协调。